<서식 1>

장애인자립생활주택 입주신청서

신청인

1.성 명

2. 성 별

남□ ㆍ 여□

신청자 본인

증명사진

(3.5cm×4.5cm)

3.주 소

▢▢▢  - ▢▢▢

4.연락처

본인 :

담당자명 :

시설 :

팩스 :

5.생년월일

년    월   일 (만    세)

6. 소속 시설명

7.장애유형 및 정도

9.보장구 사용유무

10.학 력

8.기초생활   수급여부

보호자

11. 성명

12.관  계

13. 주 소

▢▢▢  - ▢▢▢

14.연락처

전 화 :

핸드폰:

‘성북구장애인자립생활주택’ 입주를 신청합니다.

20  .    .    .

신청자 성명                 (서명)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

성북장애인자립생활센터장 귀하

※ 첨부서류

1. 자기소개서 1부

2. 기관장 소견서, 코디네이터 의견서 각1부

3. 건강진단서 (3개월 이내, 1차 의료기관 이상) 1부

4. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부

5. 기초생활수급자 증명서 1부(원본, 해당자에 한함)

6. 개인정보 제공동의서

<서식 1-1>

장애인자립생활주택 입주자 자기소개서

성  명

나이(성별)

1. 자신을 소개하고 싶은 내용에 대하여 자유롭게 기술하십시오.

(과거 현재의 상황. 시설 이동 및 가족사항 등)

2. 장애인자립생활주택 입주를 지원하게 된 동기 및 의지 등을 자유롭게 기술하십시오.

(자립생활을 결심하게 된 동기, 준비과정, 향후계획 등)

개인정보 수집 및 이용 동의서

성북장애인자립생활센터(이하‘센터’)는 개인정보보호법 제15조에 의거, 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 본인 또는 대리인(보호자)이 직접 동의란에 서명해 주십시오.

■ 기본 개인정보 수집

◦필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소.

◦선택정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소 이 외의 일반적 사항 및 가족사항 등

◦이용목적: 센터업무(동료상담, 자립생활기술 지원, 자립생활 관련 정보제공, 권익옹호, 자립체험홈, 직장체험, 개별자립지원사례관리 등)와 복지제도 서비스 이용 안내 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등.

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

◦고유식별정보: 장애인복지카드 사본(주민등록번호), 장애유형 및 정도정보 및 관련 사항

◦이용목적: 장애인복지법, 사회복지사업법 및 정부 또는 지자체 관련 규정에 의한 증빙.

고유식별정보처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보제공 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 필요한 개인정보가 처리되지 못함에 따라 센터의 사업 중 일부가 제한될 수 있으며, 관련 안내를 받지 못할 수 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 타 법령 및 사업증빙 상의 문제가 없는 경우 즉시(5일 이내) 파기되어집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

※만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우, 대리인의 동의 필요(미해당자는 기입하지 말 것)

본인은 대리인으로서 서비스 이용 신청에 동의합니다. (*아래 대리인 작성)

대리인 성명	(인/서명)	관계		대리인 연락처

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며,

센터의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2023년     월     일

확인자                              (인/서명)

대리인                              (인/서명)