활동지원급여 제공일정표 (20   년   월)

이용인성명		이용인 생년월일	년 월 일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타
☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타
☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타
☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타
☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타		☐ 신체 ☐ 가사 ☐ 사회 ☐ 기타

20   년    월    일

기관장  :     이  원   교           (서명 또는 인)

이용인  :                           (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 제출.

주간업무보고 (20    년    월)

	성북장애인자립생활센터

주	업무보고내용	특이사항 (건강상태 등)	업무지시
1주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
2주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
3주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
4주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
5주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )

활동지원사	(인 또는 서명)	담당자	(인 또는 서명)